Por dentro da UTI Neonatal

A Neonatologia é uma especialidade dedicada à assistência ao recém-nascido (RN), bem como à pesquisa clínica, sendo sua principal meta a redução da mortalidade e morbidade perinatais na procura da sobrevivência dos RNs, nas melhores condições funcionais possíveis (Shaffer, Avery 1977).

A adequação da assistência aos RNs dentro da assistência médica ocorreu muito lentamente ao longo do tempo. No século XIX as taxas de mortalidade eram muito altas atingindo valores de 85 a 95%. O desenvolvimento de equipamentos para dar assistência aos RNs se iniciou em 1878, quando foi desenvolvida a primeira incubadora, a pedido do obstetra parisiense Stephane Etienne Tarnier, a qual foi instalada em 1980 na Maternidade de Paris, atribuindo-se ao seu uso uma redução da taxa de mortalidade dos RN com peso inferior a 2000 g. de 66 para 38% (Duxbury 1983)

Em 1922 o Pediatra Julio Hess inaugurou a primeira unidade de assistência aos prematuros, no hospital Sarah Morris, em Chicago. Após esse evento foram criados vários outros centros, na América do norte e na Europa, seguindo os mesmos preceitos, onde os RNs prematuros eram agrupados numa sala com finalidades de lhes assegurar enfermeiras treinadas, dispositivos próprios e procedimentos para preveni-los das infecções.

Somente após a segunda guerra mundial ocorreram às grandes mudanças na medicina em geral, que resultaram no aumento da sobrevida da população. Na área da neonatologia se iniciou o uso da terapia intravenosa, dos antibióticos, o armazenamento do sangue, a técnica da cateterização da veia umbilical para a realização da exsanguinotransfusão por Louis Diamond (1946). Na década de 50 ocorreram os estudos relacionados aos distúrbios respiratórios, com a descrição de Mary Ellen Avery e Jere Mead (1958) de que a deficiência de surfactante nos pulmões era a etologia da síndrome do desconforto respiratório e a comprovação de que a utilização da ventilação mecânica de adultos com adaptações de técnicas e de equipamentos poderiam ser utilizados para os RNs.

A criação do Escore de Apgar criado pela Dra Virginia Apgar em 1953 tornou-se o principal escore utilizado mundialmente para o diagnostico de asfixia perinatal. Na década de 60 iniciou-se a “medicina neonatal moderna” marcada por um aumento de investimentos nas pesquisas em RNs principalmente em prematuros, e na metade de 1960, Paul Sawyer defenderam fortemente a regionalização das unidades e o transporte de gestante de alto risco para centros especializados na assistência perinatal que possuíssem uma unidade de cuidados especiais para o RN. Esse projeto seria um programa cooperativo. Esta proposta promoveu uma efetiva diminuição da mortalidade e das sequelas dos RNs em longo prazo.

O surgimento das Unidades de Terapia Intensiva representou o tronco sólido da Neonatologia como citado por Avery em 1999, uma vez que estas unidades são um ambiente terapêutico com uma serie de equipamentos e uma equipe multidisciplinar dedicada a cuidar do paciente grave e que possuía conhecimentos científicos relevantes e seguia protocolos específicos, constituindo um organismo integrado, e não uma simples pessoa ou conjunto de pessoas que cuida do RN doente.

As UTINs são de alta complexidade assistencial pela gravidade das condições da vitalidade dos RN que ali são admitidos e pelo uso de tecnologia de ponta. São internados principalmente RNs de termo (idade gestacional ≥ 37 semanas) e prematuros (idade gestacional < a 37 semanas, que necessitam de cuidados 24 horas por dia, atendendo pacientes de 0 a 28 dias de vida.

Segundo o Committe on Fetus and Newborn 2004, as UTINs podem ser classificadas pelo tipo de atendimento prestado em três níveis, segundo a capacidade de promover progressivamente cuidados mais complexos, nos profissionais capacitados, equipamentos e organização: Nivel I, nível II e nível III. No Instittuto da Criança existem os três níveis, sendo de nível I a UTI do Hospital Universitário da USP, nível II e III a situada no Instituto Central onde fica a maternidade, e a nível III a que esta situada no Instituto da Criança. As UTIs nível III situada no Instituto da Criança são classificadas em A: proporciona continuo suporte de vida, mas limita-se a um tipo de ventilação denominada de ventilação mecânica convencional. A de nível B proporciona avanços respiratórios com a ventilação mecânica de alta freqüência e utilização de óxido nítrico, disponibilidade de consultas com outros especialistas com avançados acervo de imagens. A UTI de nível IIIC além de tudo o que tem a classificada como A possuem ECMO (oxigenação extracorpórea através de membrana) e possibilidade de realizar-se cirurgia cardíaca.

A pesquisa de assistência medica- sanitária registrou, em 2005 um universo de 83.379 estabelecimentos de saúde no Brasil, dentre os quais apenas 24,5% possuíam UTI. Souza constatou que no município de são Paulo entre 2000 e 2002, havia 107 unidades de terapia intensiva pediátrica e ou neonatal, sendo 41,2% exclusivamente neonatal, concentradas em maior numero na região central do município com aparentemente predomínio das privadas, enquanto nas regiões periféricas havia discreto predomínio das unidades públicas.

Segundo Dazzi e Santos (2003), a separação imediata dos pais e filhos que ocorriam nas UTIs poderia alterar ou distorcer o vínculo normal que deveria existir entre pais e filhos. O estar junto ao seu filho (s) revela aspectos positivos para os pais e RNs e isto agora ocorre na maioria das UTINs desde 1996 quando foi implantado no Brasil o Programa que além dos pais acolhem também os irmãos.

O método mãe Canguru, conhecido também como contato pele a pele é praticado nas UTIs neonatais principalmente para os RNs de baixo peso ao nascer (< 2.500g) e prematuros. Foi idealizado e implantado de forma pioneira por Edgar Rey Sanabria e Hector Martinez em 1979, no Instituto Materno infantil de Bogotá (Colômbia), e denominado mãe Canguru. Era destinado para permitir alta precoce para os RN de baixo peso, no entanto atualmente este método se mostra adequado para a maioria dos RNs, mesmo os intubados e que estão em ventilação mecânica invasiva, quando estão estáveis do ponto de vista cardiorrespiratório e gastrointestinal, e vários estudos contribuem para mostrar que ele diminuiu o tempo de internação e as infecções hospitalares, além de reduzir o abandono dos pais.

Este texto foi realizado para marcar o dia do intensivista, neste caso o Neonatal que é dia 10 de Novembro. Gostaria de parabenizar a todos nós que passamos grande parte da nossa vida cuidando destes pequenos seres que nos proporcionam quando evolucionam bem, grandes alegrias.

Maria Esther Jurfest Rivero Ceccon

Prof. Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP

Neonatologista do Instituto da Criança do HC da FMUSP